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PAPER/신약의 검사

Laboratory Monitoring in Emicizumab-Treated Persons with Hemophilia A

ⓒSoo Young Jung 2023. 4. 14. 09:21

Abstract
이중특이성 단클론 항체인 에미시주맙은 효과적인 지혈을 회복하기 위해 FIXa와 FX를 연결함으로써 FVIIIa의 기능을 모방합니다. 에미시주맙과 FVIII는 일부 기능적 유사성을 보이지만 에미시주맙이 있는 상태에서 수행할 때 표준 실험실 분석 결과에 몇 가지 주요 차이점이 영향을 미칩니다. 에미시주맙으로 치료받은 환자에서 응고 검사를 잘못 해석할 수 있습니다. 여기에서는 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간, FVIII 1단계 응고 분석, FVIII 발색 분석 및 글로벌 응고 분석을 포함한 현재 실험실 모니터링 방법에 대해 논의합니다. 이러한 기존 방법이 에미시주맙을 받는 HA 환자의 모니터링에 부적절할 수 있는 이유를 설명합니다. 진화하는 치료 환경에서 HA 치료를 모니터링하는 데 적용할 수 있는 대체 방법을 제안합니다.

 

Introduction
혈우병 A(HA)는 응고 인자(F) VIII 활성의 결핍으로 인해 발생하는 X-연관 유전성 출혈 장애입니다. 생리학적 조건 하에서 FVIII는 트롬빈에 의해 활성화되고 이후에 활성화된 FIX(FIXa)의 보조 인자로 작용하여 FX의 활성화를 촉진합니다.  HA에는 FVIII 활동 수준에 따라 결정되는 세 가지 분류가 있습니다. 중등도 HA(1 내지 < 5%); 및 심각한 HA(< 1%).[ 1] 일반적으로 HA는 지혈을 회복하기 위해 재조합 또는 혈장 유래 FVIII 농축액의 정맥 투여를 통해 치료됩니다. FVIII의 약 12시간 반감기로 인해 2~3일마다 재조합 인자 투여가 필요합니다. 최근 기술의 발전으로 반감기 연장(EHL) 인자 제품이 개발되어 정맥 주입 빈도가 감소하고 결과적으로 치료 부담이 감소했습니다.[ 1 ]

 

HA 치료를 위한 FVIII 대체 후 가장 큰 합병증 중 하나는 대체 인자에 대한 중화 동종항체의 발달입니다.중증 HA 환자의 25~30%에서 발생하며 FVIII 대체 요법이 효과가 없게 하여 HA 환자를 자발적 및 외상성 출혈 에피소드의 더 큰 위험에 노출시킵니다.[ 2 ] FVIII가 발생한 HA 환자 억제제에는 사용할 수 있는 치료 옵션이 제한되어 있습니다. 활성화된 프로트롬빈 복합 농축물 및 재조합 활성화 FVII를 포함하는 바이패싱 제제(BPA)는 대체 치료 옵션을 제공하지만 더 큰 치료 부담 및 일관성 없는 출혈 제어와 관련이 있습니다.[ 3] FVIII 억제제가 없는 환자와 비교하여 FVIII 억제제가 있는 HA 환자는 질병 관련 이환율 및 사망 위험이 더 큽니다.[ 4 ]

 

FVIII 억제제가 있는 HA 환자를 위한 새로운 치료 옵션은 새로운 이중특이성 인간화 단일클론 항체인 emicizumab(HEMLIBRA; F. Hoffmann-La Roche, Basel, Switzerland)을 주 1회 1.5 mg/kg 피하 투여하는 것입니다. 주 1회 1.5mg/kg emicizumab, 격주 1회 3.0mg/kg 또는 4주마다 6.0mg/kg의 예방을 포함하도록 확장되었습니다. 에미시주맙은 효과적인 지혈을 회복하기 위해 FIXa와 FX를 연결함으로써 FVIIIa의 기능을 모방합니다.[ 7 ] FVIII와 에미시주맙 사이의 구조적 상동성이 부족하다는 점을 고려할 때 예상한 바와 같이 에미시주맙이 FVIII 억제제의 발생을 유도한다는 증거는 없습니다.  FVIII 억제제를 사용하는 HA 환자와 FVIII 억제제를 사용하지 않는 HA 환자를 대상으로 한 3상 임상 시험 결과는 이전에 발표되었습니다.[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]

Current Methods in the Coagulation Laboratory


- OSA & CSA 
- OSA : One Stage clotting Assay
  샘플 환자 혈장이 FVIII 결핍 혈장과 혼합한 후 aPTT를 단축시키는 능력을 측정합니다.[ 13 ] [ 14 ] FVIII-결핍 혈장 및 환자 샘플은 응고 형성을 시작하기 위해 염화칼슘을 첨가하기 전에 접촉상 활성제 및 인지질을 함유하는 aPTT 시약과 함께 배양됩니다. 이 분석에서 FVIII 농도는 측정된 응고 시간(CT)의 속도 결정 단계로 간주됩니다.[ 14 ] FVIII OSA는 가장 널리 사용되는 응고 분석이며 매우 낮은 수준의 혈장 FVIII도 측정하는 데 사용할 수 있습니다. 활동.[ 15] 그러나 OSA 결과는 부분적으로 사용 가능한 광범위한 aPTT 시약과 사용된 응고 감지 기술로 인해 실험실 간 변동이 있을 수 있습니다.[ 14 ]

- CSA : Chromogenic Substrate Assay
  CSA는 정제된 인간 또는 소 응고 인자를 사용하여 FX의 FVIII 의존적 활성화를 측정합니다.[ 13 ] [ 17] 이 분석의 첫 번째 단계에서 환자 혈장은 일반적으로 FIXa, FX, 칼슘 이온, 인지질 및 미량의 트롬빈을 포함하는 반응 혼합물에 추가됩니다. 트롬빈은 FVIII의 활성화와 후속 FIXa 매개 FX 활성화를 유발합니다. FVIII OSA와 대조적으로, 첫 번째 단계에서 트롬빈을 추가한다는 것은 FVIII에서 FVIIIa로의 활성화가 분석의 주요 영향 결정 요인이 아니라는 것을 의미합니다. FXa 생성은 혈장 샘플의 FVIII 농도에 비례하는 것으로 추정됩니다. FVIII CSA를 원래의 2단계 분석과 구별하는 단계는 분석의 첫 번째 단계에서 형성된 FXa의 양을 측정하기 위해 분석의 두 번째 단계에서 FXa 선택적 발색 펩티드 기질을 추가하는 것입니다.13 ] [ 17 ] FVIII OSA와 비교하여 FVIII CSA 절차는 더 표준화되어 있으며, 따라서 혈장 FVIII 활동 측정에서 더 높은 실험실 간 정밀도를 제공합니다. CSA의 이점에도 불구하고 임상 환경에서 수행하기에는 비교적 복잡하고 비용이 많이 드는 분석법으로 간주됩니다.[ 18 ] 그러나 CSA 비용은 배치 테스트와 재구성된 시약의 분주 및 동결을 통해 줄일 수 있습니다. [ 18 ]

 

- 두 시험법간의 불일치 
  진단하는 동안 이 두 가지 검사 간의 불일치로 인해 경증 HA 환자의 최대 10%가 오진될 수 있습니다.[ 16 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21] FVIII 대체 요법의 모니터링과 관련하여 FVIII OSA는 혈장 유래 및 전장 재조합 FVIII 농축물을 정확하게 측정하는 경향이 있습니다. 그러나 사용된 aPTT 시약에 따라 B-도메인 결실 및/또는 EHL 제품의 실제 활성은 FVIII CSA와 비교할 때 최대 50%까지 과소평가될 수 있는 것으로 알려져 있습니다. , 유럽 의약품청(European Medicines Agency)의 후원하에 승인된 FVIII 농축액의 효능 라벨링에 사용됩니다.[ 22 ] FVIII CSA를 사용할 수 없는 경우 FVIII OSA는 제품 적용을 통해 이러한 요소의 정확한 측정에 사용될 수 있습니다.

 

- 다른 test 방법 : Global Coagulation Assay 
  ROTEM : ROTEM은 전혈에서 혈전 형성의 점탄성 매개변수를 특성화하는 잘 정립되고 점점 더 두드러지는 테스트 세트입니다.[ 25 ] [ 26 ] 활성화된 TEM으로 분류되는 ROTEM 기기와 함께 사용되는 몇 가지 다른 분석법이 있습니다(고유 경로 [IN] 포함). TEM 및 외인성 경로[EX]TEM) 또는 비활성 TEM(천연 응고[NA]TEM).[ 27 ] 데이터는 NATEM 방법이 활성화된 방법보다 응고 변화에 더 민감함을 시사합니다.[ 28 ] 혈전 형성 매개변수 ROTEM에 의해 정의된 것은 CT, 혈전 형성 시간(CFT), 최대 혈전 견고성(MCF) 및 혈전 용해 지수입니다.[ 26 ]3

  TGA는 일반적으로 조직 인자(TF)(외인성 경로) 또는 FXIa(내인성 경로)에 의해 유발되어 시간이 지남에 따라 모니터링되는 트롬빈 생성을 유도합니다. 도출된 곡선은 지연 시간, 내인성 트롬빈 전위 , 트롬빈 ​​피크, 피크 도달 시간 및 속도 지수의 5가지 매개변수로 구성됩니다 . 아직 표준화되지 않았으며 실험실 간 편차가 큽니다.[ 29 ] [ 30 ]

- INHIBITOR TEST METHOD : BETHESDA ASSAY
    일반적으로, 억제제 분석은 환자 혈장 샘플과 FVIII 공급원(예: 정상 합동 혈장[NPP])을 포함하는 혼합물에서 잔류 FVIII 활성을 희석제와 NPP의 혼합물에서 잔류 FVIII 활성을 비교하여 측정합니다. FVIII OSA; 이 비교는 FVIII 억제제에 의한 FVIII 활성 감소의 정량화를 허용하고 FVIII 억제제 역가의 분석을 허용합니다.[ 31 ] 1975년에 억제제 분석이 표준화되었습니다. Bethesda 분석법으로 알려진 이 표준화된 방법은 37°C에서 2시간 동안 1mL의 NPP에서 FVIII 활성을 50% 감소시키기 위해 샘플 혈장 1mL에 필요한 억제제의 양으로 1 Bethesda 단위를 정의합니다.[ 31] 그 이후로 Bethesda 분석법은 NPP의 이미다졸 완충제를 포함하도록 발전했으며 대조군 혼합물에 완충제 대신 FVIII 결핍 혈장을 사용하고 고역가 억제제 혈장 희석을 위해 사용했습니다(Nijmegen-Bethesda 분석법[NBA]). .[ 31 ] 환자 혈장을 56°C로 30분 동안 가열하면 항원-항체 복합체가 분리되고 FVIII가 변성되는 것으로 나타났으므로 FVIII 제품을 받는 HA 환자의 FVIII 억제제 상태를 정확하게 평가할 수 있습니다.[ 32 ]

 

응고 기반 Bethesda 분석은 특정 FVIII 억제제 외에도 루푸스 항응고 표현형을 나타내는 항인지질 항체와 헤파린과 같은 항응고제와 같은 비특이적 응고 억제제에 반응합니다. 이 비특이적 민감성은 CT의 일반적인 억제와 FVIII 특이적 억제를 구별하기 어렵게 만듭니다.[ 31 ] FVIII CSA는 보다 구체적인 종점(FXa 절단)을 가지므로 일반적인 응고 억제제에 반응하지 않으므로 다음을 허용합니다. FVIII 활동의 보다 구체적인 측정. 따라서 발색 베데스다 검정(CBA)이 기술되었다. 이 분석은 잔류 FVIII 활성을 결정하기 위해 FVIII CSA를 포함하는 것을 제외하고 기존 NBA와 동일합니다.[ 31] 따라서 CBA는 원래 NBA보다 FVIII 억제제에 더 특이적입니다.[ 31 ]

 

FVIII and Emicizumab: Similarities and Differences

 

FVIII Emicizumab
FVIII는 분자량이 ~280kDa이고 정상 혈장 농도가 ~0.4nM인 이종이량체 단백질입니다. FVIII의 반감기는 ~12시간입니다. Emicizumab은 분자량이 ~150kDa인 인간화 이중특이성 단클론 항체입니다. HA 환자의 예방적 치료를 위한 목표 혈장 농도는 ~0.4μM입니다. 에미시주맙의 반감기는 ~30일입니다.
FVIII는 보조 인자 활성을 얻기 위해 트롬빈 매개 단백질 분해에 의해 활성화되어야 합니다. FVIIIa의 활성은 A2 도메인의 자발적 해리와 활성화된 단백질 C에 의한 불활성화에 의해 조절됩니다. 따라서 FVIII는 온/오프 메커니즘을 나타냅니다. Emicizumab은 활성을 촉진하기 위해 활성화 단계가 필요하지 않으며 분자의 비활성화가 없습니다. 따라서 emicizumab에 대한 온/오프 메커니즘이 없습니다.
FVIIIa는 표적 인자에 대한 친화력이 높습니다. 인지질 이중층이 없는 경우, FVIIIa는 ~15nM의 친화도로 FIXa에 결합하고 ~0.3μM의 친화도로 FX에 결합합니다. 대조적으로, FVIIIa는 FIX 및 FXa에 대한 결합이 약하거나 없음을 나타냅니다. FVIIIa는 인간뿐만 아니라 소의 FIXa 및 FX에도 결합합니다. Emicizumab은 표적 인자의 전구체와 활성화된 형태를 구별하지 않습니다. 이것은 emicizumab이 전구체 FIX 및 FX와 활성화된 인자 FIXa 및 FXa(각각 1.6 및 1.9 μM 대 1.5 및 1.0 μM)에 대해 유사한 친화성을 갖는다는 것을 의미합니다.Emicizumab은 인간유래에는 결합하지만 소 유래의 FIX(a) 및 FX(a)에는 결합하지 않습니다.
FVIIIa는 완전한 보조인자 활성을 나타내고; 인지질에 대한 FIXa의 결합을 촉진하고, FIXa의 활성 부위를 안정화하고, 마지막으로 FIXa를 FX에 연결합니다. Emicizumab은 FIXa를 FX에 연결하여 부분적인 보조인자 활성을 나타냅니다. 이 과정은 또한 인지질 표면에 적절하게 정렬된 표적 단백질에 달려 있습니다.
FVIII의 혈장 농도(~0.4nM)는 FIX 및 FX(각각 ~90 및 135nM)의 농도보다 상당히 낮습니다. 이것은 tenase 활성이 생성된 FVIIIa의 양에 의해 제한됨을 의미합니다. 에미시주맙을 사용한 예방적 치료는 내인성 FX 및 FIXa의 혈장 농도보다 훨씬 높은 ~0.4μM의 목표 농도를 목표로 합니다. 에미시주맙이 표적 단백질을 초과하는 경우 FX 활성화 속도 제한 단계는 생성된 FIXa의 양입니다.
보조인자로서 FVIIIa는 FIXa에 의한 FX의 활성화를 ~106배로 촉진합니다.따라서, FVIIIa의 존재 하 FIXa의 촉매 효율은 에미시주맙의 존재 하의 FIXa의 촉매 효율보다 약 11배 더 높다. 보조인자로서 emicizumab은 ~9 × 104의 인자로 FIXa에 의한 FX의 활성화를 용이하게 합니다.

Emicizumab은 반감기가 약 30일, 임상 연구에서 치료 4주차까지 안정적인 평균 혈장 농도에 도달한 것으로 나타났습니다.

FVIII와 에미시주맙 사이의 위의 모든 차이점은 에미시주맙의 존재 하에 수행될 때 여러 표준 실험실 분석 결과에 영향을 미치고, 에미시주맙 치료 환자의 응고 분석에 대한 잘못된 해석을 초래할 수 있습니다. 또한, 임상 연구에서 관찰된 에미시주맙 예방 중 출혈률은 경미한 혈우병 표현형으로의 복귀를 시사할 수 있습니다. 그러나 이 상관관계가 모든 상황(수술 중, 외상 후)에서 사실인지 여부는 알 수 없습니다. emicizumab의 작용 메커니즘은 FVIII와 구별되므로 FVIII 활성과의 직접적인 상관관계는 결정적이지 않으며 오해를 일으킬 수 있습니다.

 

Impact and Interference of Emicizumab on Current Laboratory Assays

    FVIII/에미시주맙에 대한 민감도 에미시주맙이 있는 경우 사용 권장 사항
Global coagulation assays aPTT FVIII: 민감함
Emicizumab: 과민성

매우 낮은 농도의 emicizumab에서야 정상화		 환자의 지혈기능 측정에 사용할 수 없음
ROTEM FVIII: 민감함

Emicizumab: 민감함

EXTEM은 에미시주맙 존재 시 거의 또는 전혀 반응하지 않음

INTEM은 에미시주맙 존재 시 현저한 반응을 나타내지만 용량 의존적 효과는 없음

NATEM은 에미시주맙에 대해 상당한 용량 의존적 반응을 나타냄		 에미시주맙이 있는 상태에서 전체 응고를 측정하는 데 사용할 수 있습니다.
TGA FVIII: 민감함

Emicizumab: 민감함

FXIa로 트리거될 때 트롬빈 생성의 선형, 용량 의존적 증가를 보여줍니다.		 에미시주맙이 있는 상태에서 전체 응고를 측정하는 데 사용할 수 있습니다.
FVIII activity assays FVIII OSA (aPTT-based) FVIII: 민감함

Emicizumab: 과민성

매우 낮은 농도의 emicizumab에서 정상화		 emicizumab 또는 FVIII 활동을 측정하는 데 사용할 수 없습니다.
Modified FVIII OSA calibrated against emicizumab FVIII: 약간 민감함

Emicizumab: 민감성		 emicizumab 혈장 수치를 측정하는 데 사용할 수 있습니다.
FVIII CSA (bovine components: Siemens, etc.) FVIII: 민감한

Emicizumab: 무감각

Emicizumab은 소 FIXa에 의한 FXa 형성을 촉진하지 않습니다		 emicizumab 활동을 측정하는 데 사용할 수 없습니다. 

샘플에서 emicizumab의 간섭 없이 FVIII 활동을 측정하는 데 사용할 수 있습니다.
FVIII CSA (human components: Hyphen BIOPHEN) FVIII: 민감한

Emicizumab: 민감함(분석의 동적 범위 내)		 보고된 FVIII는 FVIII로 치료받은 환자에서 측정된 FVIII 활성과 동등하다고 볼 수 없습니다. 에미시주맙의 응고촉진 활성에 대한 상대적 지표만 제공할 수 있습니다.
Inhibitor assays Bethesda assays using FVIII OSA FVIII: 민감한

Emicizumab: 위음성

에미시주맙은 열에 의해 비활성화되지 않기 때문에 FVIII에 대한 억제제의 존재에 관계없이 인간 혈장에서 인간 FIX 및 FX를 통해 응고를 유도합니다.		 에미시주맙이 있는 경우 FVIII 억제제 역가를 측정하는 데 사용할 수 없습니다.
CBA FVIII: 민감한

Emicizumab: 무감각

이 분석은 emicizumab의 영향을 받지 않는 소 단백질 기반 발색체 FVIII 분석을 사용합니다.		 에미시주맙이 있는 상태에서 FVIII 억제제 역가를 측정하는 데 사용할 수 있습니다.

Emicizumab의 긴 반감기를 고려할 때 aPTT에 대한 잔류 간섭은 치료 중단 후 최대 6개월 동안 계속될 수 있습니다.[ 5 ] [ 6 ] 에미시주맙으로 치료받는 HA 환자는 비상 경보 카드를 휴대하는 것이 좋습니다. 응급 간병인(예: 병원 직원)은 aPTT(즉, 낮은 수준에서도 완전한 응고 회복의 외관 제공) 및 aPTT 기반 OSA에 대한 emicizumab의 영향을 알고 있어야 합니다. 분석 결과를 잘못 해석하면 안전하지 않은 수술 절차를 수행하거나 심각한 출혈 사례를 충분히 치료하지 못하는 등 안전 위험이 높아질 수 있습니다.

 

emicizumab 과 aPTT 의 간섭 결과, FVIII OSA는 emicizumab 존재 시 FVIII 활동이 150%를 초과 한다고 보고 합니다 . 사용된 시약에 관계없이 분석은 부정확합니다.결과적으로 결과를 해석하기 위해 OSA를 사용하는 모든 변형 OSA 및 Bethesda 분석은 emicizumab을 투여받는 환자 관리에 적용 시킬 수 없습니다.

 

글로벌 응고 분석 ROTEM 및 TGA는 emicizumab이 있는 상태에서 응고를 정확하게 측정하는 것으로 생각됩니다.

 

안티트롬빈 활성, 단백질 C 활성 및 플라스미노겐 활성을 포함한 발색 분석은 에미시주맙의 존재에 의해 영향을 받지 않으며 계속해서 정확한 결과를 제공합니다. 단, 에미시주맙이 보고된 FVIII에 영향을 미치는 인간 유래 성분을 사용하는 FVIII CSA는 예외입니다. 

 

Emicizumab은 FVIII 억제제 검출 분석에 다양한 영향을 미칩니다. 에미시주맙은 FVIII 억제제의 존재에 영향을 받지 않고 열처리에 민감하지 않기 때문에(즉, 전체 활성을 유지함) FVIII OSA 기반 NBA는 에미시주맙이 존재할 때 인공(위음성) 결과를 반환합니다.[ 31 ] 그러나 , ELISA를 포함한 면역분석법은 시험 시료 내 에미시주맙의 존재에 의해 영향을 받지 않으며 에미시주맙의 존재 하에서 FVIII 동종항체를 모니터링하는 데 사용할 수 있습니다.

 

Assay Alternatives

 

Measurement of Emicizumab

에미시주맙 존재 시 지혈 모니터링의 목적은 "동등한" FVIII 활성이 아니라 에미시주맙 혈장 농도를 결정하는 것입니다. 더욱이, emicizumab의 치료 용량에 해당하는 FVIII 유사 활성은 응고 분석에 따라 달라질 것입니다

.

FVIII 분석에서 0.1 U/mL FVIII 활성은 4.0 nM emicizumab에 해당하지만 TF 기반 TGA의 250 nM emicizumab 및 FXIa 유도 TGA의 500 nM emicizumab과 일치합니다.[ 44] 분석법은 FVIII를 제한 요인으로 사용하여 개발되었으며, 관련 구성 요소보다 과량으로 존재하는 emicizumab의 경우에는 해당되지 않습니다. 오히려, 이러한 분석 시스템에서 생성된 FIXa 수준은 에미시주맙의 겉보기 활성을 결정하여 분석 간에 명백한 차이를 초래합니다.

 

기존의 aPTT 기반 FVIII OSA(r 2 Diagnostics, South Bend, Indiana, United States)의 수정된 버전은 emicizumab에 대해 보정되었으며 전용 혈장 emicizumab 보정기 및 혈장 기반 컨트롤을 포함하여 최근 개발되었습니다. 혈장 emicizumab 농도 를 정확하게 측정할 수 있도록 독일, 스위스, 오스트리아(Haemochrom Diagnostica GmbH, Essen, Germany에서 판매)를 포함한 많은 국가에서 상용화되었습니다.] 이 분석은 기존의 FVIII OSA와 동일한 방법을 따르지만 대신 emicizumab에 대해 보정되며 환자 샘플의 더 높은 사전 희석(1:8)을 배치하여 원본에서 emicizumab의 10~100µg/mL 사이의 동적 범위를 가능하게 합니다. 플라즈마 샘플. 최근 분석에서 이 새로운 방법은 뛰어난 정밀도와 재현성을 갖는 것으로 나타났습니다.

 

두 번째 분석에서 수정된 FVIII OSA로 분석된 emicizumab을 포함하는 샘플은 이전에 HAVEN에서 사용된 비상업적 ELISA 방법과 유의미한 상관관계가 있는 emicizumab 수준을 나타냈습니다. [ 41] 현재까지의 결과는 변형된 FVIII OSA를 사용하여 emicizumab 혈장 농도가 이전에 결정된 유효 범위(30–70µg/mL; 평균 혈장 농도 ≥25–30 이상에서는 효능이 더 이상 증가하지 않음) 내에 있는지 여부를 확인하는 데 사용할 수 있음을 나타냅니다. µg/mL).[ 47 ] 현재 이 분석법은 혈장 내 emicizumab 농도를 모니터링하는 가장 쉽고 정확한 방법으로 인정받고 있습니다.

 

인간 유래 FIXa 및 FX를 활용하는 FVIII CSA는 에미시주맙의 존재에 반응하지만[ 41 ] 이 분석은 에미시주맙 활성의 척도로 사용하는 데 권장되지 않습니다. 에미시주맙 혈장 농도와 선형 상관관계가 관찰되었음에도 불구하고,[ 48] CSA 보고 FVIII 활동은 emicizumab 수준과 직접적으로 동일하지 않으며 이러한 활동의 ​​비교는 정성적 목적으로만 수행해야 하며 주의해서 수행해야 합니다. 또한, 보고된 FVIII 유사 활성은 샘플의 모든 FVIII에 의해 영향을 받으며 구체적으로 FVIII 또는 에미시주맙에 기인하지 않을 수 있습니다. 그러나 FVIII의 영향은 emicizumab에 대한 분석의 민감도를 개선하기 위해 혈장 시료의 열처리에 의해 제거될 수 있습니다. 또한, 혈장 에미시주맙 수준의 측정을 위해 변형된 FVIII OSA에 적용되는 이용 가능한 에미시주맙 혈장 교정기 및 대조군은 이론적으로 인적 요인에 기초한 FVIII CSA와 함께 사용될 수도 있습니다. 그러나 현재까지 이러한 분석 조합의 성능에 대한 데이터는 없습니다.

 

임상 환경에서 에미시주맙에 대해 보정된 변형 FVIII OSA는 HA 환자의 에미시주맙 혈장 농도를 모니터링하는 데 사용할 수 있습니다. 혈장 농도 는 emicizumab의 유효 범위 와 일치할 수 있는데 임상시험에서 충분한 지혈 능력 을 보였다 . [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12]는 돌발 출혈의 경우와 주문형 응고 인자, 수술 절차 또는 억제제 모니터링을 사용한 후속 치료를 제외하고 임상 환경에서 이러한 치료를 일상적으로 모니터링할 필요가 없다고 제안합니다.

 

전반적인 응고 검사와 관련하여 ROTEM과 TGA는 emicizumab 치료 환자의 지혈을 모니터링하는 데 사용할 수 있지만 이러한 검사는 임상 환경에서 널리 사용되지 않습니다.[ 25 ] [ 42 ]

 

ROTEM(NATEM)은 일본인 환자를 대상으로 한 1상 시험에서 초기에 emicizumab으로 치료받은 환자의 Ca 2+ 유발 지혈 기능을 모니터링하는 데 사용되었습니다 .[ 51 ] FVIII 억제제의 존재와 관계없이 에미시주맙 용량 의존적 방식.[ 51 ] 보다 최근에는 비활성 ROTEM 방법(NATEM)이 일반적으로 활성화된 EXTEM 및 INTEM보다 에미시주맙에 대한 전반적인 응고 반응 측면에서 더 유익한 것으로 나타났습니다. 방법.[ 52] 이 분석에서 EXTEM은 에미시주맙 존재 시 거의 또는 전혀 반응하지 않는 것으로 나타났으며, INTEM은 에미시주맙 존재 시 현저한 반응을 보인 반면 에미시주맙 농도에 따라 결과 간에 유의한 차이는 없었습니다. 반면 NATEM은 에미시주맙에 대해 유의한 용량 의존적 반응을 보였다. 이 효과는 CT와 CFT 측면에서 가장 눈에 띄는 반면, α-각도와 MCF는 이 연구에서 지혈 활성을 덜 나타내었습니다.[52 ] 에미시주맙에 대한 ROTEM의 민감도는 두 가지 생체 외 스파이킹 연구를 통해 입증되었습니다. 및 사후 주입 샘플의 분석에서, 생체외에서 에미시주맙으로 스파이킹된 샘플을 분석하는 것을 시사하는 몇 가지 증거가 있습니다.지혈 기능을 과대평가하고[ 53 ] emicizumab 치료 환자의 ROTEM 정확도에 대한 추가 연구가 필요합니다.

 

TGA는 에미시주맙 존재 시 트롬빈 생성의 선형, 용량 의존적 증가를 보여[ 48 ], 따라서 에미시주맙으로 치료받은 환자의 전반적인 지혈 반응을 모니터링하는 데 사용할 수 있습니다. TGA는 TF보다 FXIa가 트리거로 사용될 때 emicizumab에 더 잘 반응하는 것으로 입증되었습니다.[ 54 ] 더욱이 emicizumab은 TGA에서 FVIII와 유사한 활성을 갖는 것으로 나타났습니다.[ 55 ] 또한 TGA는 다음과 같은 용도로 사용할 수 있습니다. FVIII 억제제 환자에서 emicizumab 및 BPA의 누적 효과를 모니터링하므로 BPA 요법을 개별적으로 조정하는 도구로 사용할 수 있습니다.[ 56] 이는 HAVEN 임상시험에서와 같이 emicizumab으로 치료받는 환자들이 돌발성 출혈 사건의 치료를 위해 BPA를 계속 사용할 것으로 예상되기 때문에 특히 흥미롭습니다.

Measurement of FVIII Activity in the Presence of Emicizumab

Bovine FVIII Chromogenic Asaay는 샘플의 FVIII 활성을 반영하며 에미시주맙의 응고 가능성을 설명하지 않습니다. 따라서 이 분석은 외상 후, 수술 중 또는 면역 관용 유도 동안 에미시주맙과 독립적으로 환자의 FVIII  또는 주입된 FVIII 활성의 정확한 측정을 계속 제공합니다.

Measurement of FVIII Inhibitors in the Presence of Emicizumab

Bovine FVIII Chromogenic Asaay 기반으로 할 때 CBA는 emicizumab에 둔감하고 잔류 FVIII 활동을 정확하게 측정합니다. .[ 42 ] 이 분석은 HAVEN 연구 프로그램에서 시간 경과에 따른 FVIII 억제제 역가를 모니터링하는 데 사용되었습니다.

 

고체상 간접 항-FVIII ELISA(예를 들어, LIFECODES FVIII 항체 스크린, Immucor GTI Diagnostics Inc., Waukesha, Wisconsin, United States; ZYMUTEST Anti-VIII IgG Mono-Strip, CoaChrom Diagnostica GmbH, Vienna)를 사용하여 FVIII 동종항체를 검출합니다.[ 61 ] emicizumab의 존재는 이 분석 결과에 영향을 미치지 않습니다.

 

Measurement of Anti-Emicizumab Antibodies

현재 emicizumab ADA를 직접 식별할 수 있는 상업적 분석법은 없습니다. 대신, 출혈 조절 감소의 원인으로 의심되는 경우 기능 분석을 사용하여 ADA의 존재 가능성을 간접적으로 감지할 수 있습니다. 예를 들어, 중화 ADA는 aPTT에 대한 emicizumab의 단축 효과를 연장하는 것으로 나타났습니다.[ 36] aPTT 기반 응고 분석을 사용하는 경우 이러한 관찰은 환자가 치료를 준수하는 경우 샘플에 억제성 ADA가 존재함을 암시할 수 있습니다. aPTT는 준치료 emicizumab 농도에서 정상화되기 때문에 aPTT는 emicizumab의 90% 이상이 ADA에 의해 중화될 때만 연장됩니다. 환자 샘플의 더 높은 사전 희석으로 인해, 에미시주맙에 대해 보정된 변형된 FVIII OSA에서 보고된 에미시주맙 혈장 농도의 감소는 따라서 표준 aPTT 테스트보다 더 일찍 중화 ADA의 존재를 나타낼 수 있습니다.

그러나 중화 가능성이 있는 ADA의 발생률은 상대적으로 낮기 때문에[ 63 ] ADA의 일상적인 모니터링이 반드시 필요한 것은 아니다. ADA가 확인된 상황에서도 환자는 처방된 에미시주맙 치료를 유지하고 치료적 출혈 조절을 계속 달성할 수 있습니다. HAVEN 프로그램 전체에서 중화 가능성이 있는 ADA 개발 후 효능 손실로 인해 에미시주맙 치료를 중단한 참가자는 단 한 명뿐이었습니다.  398명의 참가자 중 ADA 양성 반응을 보인 다른 13명은 중화 가능성이 없는 ( n = 4) 일시적인 것으로 분류된 항체( n  = 7) 또는 출혈 보호가 손상될 정도로 에미시주맙의 효능을 감소시키지 않는 중화 가능성이 있는 항체를 가지고 있었습니다. ( 엔 = 2).[ 63 ]

 

Conclusion

Emicizumab은 여러 임상 시험에서 효과가 있고 내약성이 우수한 것으로 나타난 새로운 치료용 항체이며 HA 관리의 패러다임 전환을 나타냅니다.[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] 환자의 치료 부담이 줄어들기 때문에 임상 환경에 통합하려면 현재 사용되는 잘 정립된 모니터링 기술에 약간의 조정이 필요합니다.

에미시주맙과 FVIII 간의 구조적 및 기능적 차이는 HA 환자의 응고 가능성을 모니터링하는 데 가장 자주 사용되는 많은 분석법이 에미시주맙이 샘플에 존재할 때 더 이상 정확하지 않다는 것을 의미합니다.[ 40] 가장 주목할 만하게, 에미시주 맙 은 가장 일반적으로 사용되는 많은 aPTT 기반 응고 분석이 낮은 수준의 에미시주맙이 존재하는 경우에도 부정확하게 만드는 aPTT.

에미시주맙 자체의 농도와 활성을 측정하기 위해 에미시주맙에 대해 보정된 수정된 FVIII OSA는 임상 환경에서 에미시주맙 혈장 농도를 모니터링하는 데 사용할 수 있는 저렴하고 간단한 방법을 제공합니다.[ 46 ] 지혈 능력의 전반적인 평가와 관련하여 둘 다 ROTEM과 TGA는 emicizumab이 있을 때 사용할 수 있다.[ 48 ] [ 52 ] emicizumab 치료 환자에서 ROTEM과 TGA의 정확성을 확인하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다. 또한 현재 사용은 주로 연구 환경에서 이루어집니다. 이러한 기술은 일상적인 임상 사용에 완전히 채택되지 않았습니다.

전반적으로, 지혈 검사실에서 에미시주맙을 측정하려면 과거의 기능 분석에서 에미시주맙을 받는 환자에게 사용하기 위해 특별히 맞춤화된 분석으로 전환해야 합니다.

 

 

서신 주소

Michael Spannagl, MD, PhD
수혈의학과, 세포치료 및 지혈학
루트비히 막시밀리안 뮌헨 대학교, 뮌헨
독일   

Thromb Haemost. 2019 Sep;119(9):1384-1393.

 doi: 10.1055/s-0039-1692427. Epub 2019 Jun 16.

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